医療関係の方へ
患者さんの
紹介方法・ご予約
医療関係者の方へ
地域の皆さんへ
保険薬局の方へ
患者さんの紹介方法・検査のご予約について、
原則として外来・初診紹介予約制を実施しております。
患者さんから地域医療連携室へお電話をいただき予約をお取りしています。
ご不明点がございましたら、お気軽に地域医療連携室にご連絡ください。
患者さんの紹介
初診予約の流れ
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紹介元医療機関
診療情報提供書の作成
診療情報提供書のご記入をお願いいたします。当院の初診紹介予約専用封筒の依頼診療科に〇を付けて、指定医師がございましたらご記入してください。当院の初診紹介予約専用封筒以外（各医療機関の封筒）を使用される場合は、「依頼診療科・指定医師名」が分かるように明記してください。
検査データやレントゲン画像、投薬内容などの詳細な情報を同封いただきますようご協力をお願いいたします。
患者さんからのご予約は、早めに電話を入れて予約を取るようにお伝えください。
当院の紹介予約専用封筒について
ご入用の場合は、地域医療連携室へご連絡ください。
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患者さん
ご予約
ご連絡をいただいた日から2か月以内のご予約をお取りいたします。
ご不明な点がございましたら、地域医療連携室までご連絡ください。
Web予約 QRコード ご連絡の際に患者さんにご用意いただくもの
- 紹介状（封筒に予約する診療科などの記載があるもの）
- 当院の診察券（お持ちの方）
緊急の患者さんの紹介は下記まで
検査のご予約
下記の項目につきましては、医療機関より地域医療連携室にお電話ください。
希望日程や撮影部位などをお伺いし、ご予約日をお取りいたします。
直接患者さんからのご依頼はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。
CT検査
希望日程・撮影部位などをお伺いし、ご予約日をお取りいたします。
「診療情報提供書」をご記入いただき、患者さんへお渡しください。
造影剤を使用する場合は、直近4か月以内のクレアチニン値をご確認ください。また、「造影検査におけるヨード造影剤に関する説明と同意書」に、先生と患者さんのご署名いただき、「診療情報提供書」とあわせて地域医療連携室にFAX送信後に患者さんへお渡しください。
MRI検査
希望日程・撮影部位などをお伺いし、ご予約日をお取りいたします。
「診療情報提供書」「MRI検査 問診・同意確認書」をご記入いただき、患者さんへお渡しください。
造影剤を使用する場合は、直近4か月以内のクレアチニン値をご確認ください。また、「MRI検査におけるガドリニウム造影剤に関する説明と同意書」に、先生と患者さんのご署名いただき、「診療情報提供書」「MRI検査 問診・同意確認書」とあわせて地域医療連携室にFAX送信後に患者さんへお渡しください。
RI検査
希望日程・検査種別などをお伺いし、ご予約日をお取りいたします。
検査種別および使用製剤の種類が多いため、事前に地域医療連携室へ「診療情報提供書」のFAXをお願いいたします。FAX後は原本を患者さんへお渡しください。
放射線治療（リニアック）検査
治療スケジュールを放射線科担当医師と調整する必要がありますので、担当部署にて初回日時のご予約をお取りいたします。
予約後は地域医療連携室へ「診療情報提供書」のFAXをお願いいたします。FAX後は原本を患者さんへお渡しください。
診療情報提供書の他に、画像（CTやMRIなど）を初回予約時にご持参ください。
PET/CT検査
PET/CT検査依頼書をご記入ください。
1ページ目をご記入後（貴院控え）2ページ目「当院用」をPET/CT専用FAXにお送りください。FAX後の原本は、必ず封印のうえ患者さんにお渡しください。
3ページ目（予約日時確認用）および4ページ目～7ページ目は患者さんにお渡しいただき、ご一読のうえでご記載いただき検査当日ご持参いただくようお伝えください。
PET/CT検査依頼書の内訳
- 1ページ目：紹介元医療機関用（貴院控え）「PET/CT検査依頼書（診療情報提供書）」
- 2ページ目：当院用「PET/CT検査依頼書（診療情報提供書）」
- 3ページ目：受診者用「PET/CT検査依頼書」
- 4ページ目：受診者用「当院までのアクセス」
- 5ページ目：受診者記載/当院用「PET/CT検査に関する説明書・同意書（説明書）」
- 6ページ目：受診者記載/当院用「PET/CT検査に関する説明書・同意書（同意書）」
- 7ページ目：受診者記載/当院用「PET/CT検査チェックシート」
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