地域の急性期病院として、皆様との連携を図り、質の高い医療の提供をめざしております。

医療関係の方

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To Medical Personnel

治験事務局
TEL:048-256-5712(薬剤部直通)
E-mailはこちら

PET/CTのご予約について

PET/CT検査のご依頼につきましては地域医療連携室でお受けしております。
直接患者さんからのご依頼はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。

ご予約から検査当日までの流れ

紹介元医療機関

お電話にてご予約ください。

PET/CT専用電話(平日9:00~17:00)
フリーダイヤル 0120-253-008

PET/CT検査依頼書をご記入ください。


PET/CT検査依頼書(PDF)7枚

1ページ目:紹介元医療機関用(貴院控え)「PET/CT検査依頼書(診療情報提供書)」
2ページ目:当院用「PET/CT検査依頼書(診療情報提供書)」
3ページ目:受診者用「PET/CT検査依頼書」
4ページ目:受診者用「当院までのアクセス」
5ページ目:受診者記載/当院用「PET/CT検査に関する説明書・同意書(説明書)」
6ページ目:受診者記載/当院用「PET/CT検査に関する説明書・同意書(同意書)」
7ページ目:受診者記載/当院用「PET/CT検査チェックシート」
となります。
※1ページ目をご記入後(貴院控え)2ページ目「当院用」をPET/CT専用FAX にお送りください。FAX後の原本は、必ず封印のうえ患者さんにお渡しください。
3ページ目(予約日時確認用)および4ページ目~7ページ目は患者さんにお渡しいただきご一読のうえでご記載いただき検査当日ご持参いただくようお伝えください。
ご不明な点がございましたら地域医療連携室までご連絡ください。

PET/CT検査依頼書FAX 0120-253-097(平日9:00~17:00)


※PET/CT検査依頼書(当院書式複写用紙)は5枚綴りになっています。

※「PET/CT検査依頼書(当院書式複写用紙)」はお届け(もしくはご郵送)もしております。
地域医療連携室へご連絡ください。
直通電話 048-253-8136(平日9:00~17:00)

検査当日

患者さん

ご予約時間30分前までにご来院ください。(場所:本館1階 初診受付)

ご持参いただくもの

  • (上記PDFの場合)2ページ目:当院用「PET/CT検査依頼書(診療情報提供書)」
  • (上記PDFの場合)3ページ目:受診者用「PET/CT検査依頼書」
  • (上記PDFの場合)6ページ目:受診者記載/当院用「PET/CT検査に関する説明書・同意書(同意書)」
  • (上記PDFの場合)7ページ目:受診者記載/当院用「PET/CT検査チェックシート」
  • 当院診察券(お持ちの方)
  • 保険証
  • 受給者証   など