受付場所・時間
診断書・証明書等の書類記入につきましては、次の窓口でお受けしております。
場所：本館1階 総合受付 5番書類窓口
時間：8：30～16：30（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
申し込み方法
書類受け付けに設置されている「診断書・証明書等交付申請書」にご記入のうえお申込みください。
当院所定の診断書をお申込みされる方は「別紙備考欄」のご記入もお願い致します。
※PDFをダウンロードし、事前記入することもできます。
・診断書・証明書等交付申請書（見本）（PDF）
お申込みの際に必要なものは以下の通りです
ご本人様の場合：診察券、健康保険証、診断書の用紙
ご家族様の場合（3親等）：診察券、健康保険証、診断書の用紙
ご家族様以外の方：診察券、健康保険証、診断書の用紙、名刺、身分証明書（顔写真付き）、委任状（患者さん、委任者ともに氏名と住所を自署のものに限る）
事前にご確認いただきたいこと
| 診断書名 | 事前にご確認いただきたい |
|---|---|
| 傷病手当金 | ・提出先（勤務先）へ労務不能証明期間の確認をお願い致します |
| 障害年金診断書 | ・現症日（年金事務所で指定された日） （注1）最後に受診した日から日数が経過していると診察が必要な場合がありますので、お申込み前に主治医にご相談ください （注2）種類によっては、別途、医師の診察や検査が必要となる場合がございます |
| 身体障害者診断書 | ・障害の種類 （注1）新規の場合は、お申込み前に主治医にご相談ください （注2）種類によっては、別途、医師の診察や検査が必要となることがございます |
| 指定難病 「臨床調査個人票」 | ・病名 ・新規/更新の区分 （注1）新規のご依頼は、診察が必要な場合がありますので、お申込み前に主治医にご相談ください。 （注2）更新のご依頼は、最後に受診した日から日数が経過していると診察が必要な場合があります。 （注3）更新時は「指定難病医療受給者証」をご持参ください |
| 介護保険主治医意見書 | ・作成依頼科（医師） ・新規/更新の区分 （注1）最後に受診した日から日数が経過していると診察が必要な場合がありますので、お申込み前に主治医にご相談ください |
| スポーツ振興センター 「医療等の状況」 | ・該当傷病名 ・証明希望の月 （注1）当月分をお預かりした場合は、翌月10日以降2～3週間お時間がかかります |
| 施設入所用 | ・入所される施設名 ・作成必須項目 （注1）医師の診察や実費の検査が必要となることがございます |
書類申請の注意事項
- 書類作成に20日前後お時間を頂いております。内容によっては1か月かかる場合もありますのであらかじめご了承ください。特に手術をお受けになられた方は、病理診断確定後の作成となりますので、それ以上の期間を要する場合がございます。
- ご申請後に文書作成ができるか否か判断いたします。そのため、対応できないこと、 ご希望に添えないことがございます。ご了承ください。
- 記載内容は医学的判断および診療録の事実を基に作成いたします。
- 申請書の備考欄にご希望される内容をご記載ください。
- 入院の証明をご希望の方は、退院後にご依頼ください。
- 複数の診療科で入院した場合は、1科に対して診断書1枚となります。
そのため原則1傷病名に対して診断書1枚となります。 - 傷病手当金をご希望の方は、証明期間が過ぎてからご申請ください。
（例）9/1～9/30の場合は10/1以降にご申請） - お渡しした書類について、加筆修正(不備除く)は致しかねます。
作成後の加筆修正依頼については新規の申請扱いとなり料金が発生いたします。 - お電話や郵送での申請は原則お受けできません。
- ご申請、お受け取りは必ず時間内にお越しください。なお、ご申請後のキャンセルは できかねます。ご了承ください。